Организация работы общественного регистра доноров пуповинной крови и инновационные подходы для улучшения исходов трансплантации гематопоэтических стволовых клеток в педиатрии
Трансплантация пуповинной крови (ТПК) широко используется для лечения большого количества заболеваний у детей. По сравнению с трансплантацией костного мозга, преимуществами ТПК являются меньшая частота и выраженность реакции «трансплантат-против-хозяина», более простой способ получения СК ПК, возможность использования доноров, несовместимых с реципиентом по системе HLA. Однако, несмотря на эти преимущества, большой опыт, собранный за последнее десятилетие ясно показал, что пациенты после ТПК могут подвергаться возросшему риску ранних фатальных осложнений, связанных с более продолжительным сроком приживления донорских гемопоэтических клеток, замедленной скоростью восстановления нейтрофилов и недостаточным адоптивным переносом патоген-специфических Т-клеток.
Рисунок 1. Аллогенная трансплантация гематопоэтических стволовых клеток костного мозга, периферической крови и пуповинной крови у детей и взрослых.
Существует обратная зависимость между вводимым количеством ядерных клеток ПК на килограмм массы тела реципиента и риском смерти от причин, связанных с трансплантацией. Таким образом, неудивительно, что в последнее время изучаются и разрабатываются стратегии, направленные на увеличение количества прогениторов ПК, облегчение хоуминга СК и переноса патоген-специфических лимфоцитов. В частности, отбор наиболее богатых образцов пуповинной крови, инфузия двух образцов одному реципиенту, внутрикостное введение СК ПК, трансплантация ex-vivo размноженных прогениторов может внести свой вклад в улучшение результатов ТПК.
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) широко распространена для лечения детей (рис. 1), пораженных различными наследственными и/или гематологическими заболеваниями как злокачественного так и незлокачественного генеза [1, 2]. Со времени первой успешной ТГСК с использованием клеток костного мозга прошло уже более 40 лет [3, 4], и благодаря этой процедуре были излечены тысячи детей, однако с течением времени в использовании ТГСК произошло большое количество значительных изменений и дополнений. Например, если в течение длительного периода времени единственным типом донора был HLA-совместимый сиблинг, то в последние два десятилетия совместимые неродственные добровольцы, неродственные образцы пуповинной крови (ПК) и неполностью совместимые по гаплотипу члены семьи стали широко задействуются для трансплантации пациентам, у которых нет HLA-идентичного родственника. В этой связи необходимо подчеркнуть, что только у 25% пациентов, нуждающихся в аллотрансплантате гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), есть HLA-идентичный сиблинг.
Первая успешная трансплантация ПК (ТПК) была осуществлена в 1988 г. ребенку с анемией Фанкони от здоровой, HLA-идентичной сестры [5]. Этот первый успех вымостил путь к совершенно новым областям аллогенной ТГСК и показал, что один образец ПК может быть криоконсервирован, разморожен и пересажен миелоаблатированному «хозяину» и может прижиться на длительное время. С тех пор аллогенная ТПК широко применялась для лечения детей, нуждающихся в ТГСК [6, 7]. По сравнению с трансплантацией КМ (ТКМ), преимуществами ТПК являются простота и безопасность сбора гемопоэтичесикх клеток, низкий риск вирусной контаминации трансплантата, высокая доступность при задействовании неродственного донора и низкая встречаемость и выраженность как острой так и хронической реакции «трансплантат-против-хозяина» (РТПХ), таблица 1. В этой связи необходимо упомянуть, что использование ПК расширило возможность проведения ТГСК в ситуации несовпадения по HLA, и это связано с особенными иммунологическими характеристиками лимфоцитов плацентарной крови, демонстрирующих более низкий аллореактивный потенциал чем лимфоциты КМ или периферической крови [8, 6].
В настоящее время ТПК в основном применяется для педиатрических пациентов и количество трансплантаций от неродственных доноров за последние несколько лет сильно выросло. Можно говорить о том, что на сегодняшний день тысячам детей была проведена ТПК в связи с различными генетическими, гематологическими, метаболическими и онкологическими заболеваниями. Прогресс в области ТПК связан с растущим интересом во всем мире к организации и развитию банков ПК, и сегодня в более чем 40 банках ПК доступны более 400.000 образцов [9].
Премущества | Ограничения | ||
Для донора | Для реципиента | Для донора | Для реципиента |
Простой и безопасный сбор без неудобства/риска связанного с общей анестезией | Легко доступно | Этические проблемы, связанные с донацией | Больший риск отторжения |
Меньшая встречаемость психологических проблем связанных с эмоциональным вовлечением ребенка-донора и возможной недостаточностью трансплантата | Нет риска отказа донора | Замедленное восстановление нейтрофилов и тромбоцитов | |
Низкий риск как острой так и хронической РТПХ | Низкая передача Т и В-клеток | ||
Возможность трансплантации от несовместимых по 1 или 2 антигенам HLA | Теоретически больший риск передачи наследственных заболеваний, переносимых гемопоэтическими клетками | ||
Нет отсева доноров | |||
Низкий риск вирусной контаминации (в т.ч. ЦМВ, ВЭБ) и достаточно низкий риск передачи инфекционного заболевания |
Исходы ТПК у детей были подробно изложены, а также тщательно проанализированы у групп детей со специфическими заболеваниями, такими как острая миелоидная лейкемия [10], синдром Гурлер [11], болезнь Краббе [12], анемия Фанкони [13], гемоглобинопатии [14] и лизосомные и пероксисомные болезни накопления [15]. Также, несколько опубликованных сообщений сравнили исход ТПК и ТКМ от неродственных доноров у детей с онкогематологическими заболеваниями [16, 17, 18]. Во всех этих исследованиях у реципиентов ТПК от доноров с большим количеством несовпадений по системе HLA, и с количеством ядерных клеток на один порядок меньшим было замедленное восстановление нейтрофилов и тромбоцитов и меньшая встречаемость РТПХ по сравнению с детьми, получившими ТКМ. Несмотря на это, у реципиентов неродственной ТПК и ТКМ и уровень рецидивов и общая выживаемость не отличалась.
Для подтверждения этого недавно был проведен анализ [18]: 503 детей с острой лейкемией которым проводилась ТПК от неродственных доноров сравнивались с 282 реципиентами ТКМ (116 были совмещены по 4 локусам HLA (HLA-A,-B, -C и DRB1, то есть восемь из восьми)). Из группы реципиентов ТПК только у 35 были совпадения по HLA-A, B (антигенный уровень) и DRB1 (аллельный уровень), 201 не совпадали по одному локусу и 267 – по двум. По сравнению с детьми, которым проводилась ТКМ с полным совпадением по аллелям HLA, у пациентов, которым проводилась трансплантация образцов ПК с одним или двумя несовпадениями по HLA была сходная 5-летняя выживаемость (45% пациентов получивших ТПК с одним несовпадением и количеством клеток 3 x 107 ядерных клеток/кг массы тела реципиента с уменьшением до 36% при более низком количестве клеток и до 33% для пациентов, получивших ТПК с несовпадением по двум антигенам против 38% при аллель-совпадающих ТКМ). Лучший исход наблюдался у 35 детей после совмещенной по системе HLA ТПК, у которых безрецидивная выживаемость была 60%. Уровень трансплантат-ассоциированной смертности был выше у детей после ТПК несовпадающей по 2 антигенам (относительный риск 2,31, Р=0,0003) или после ТПК, несовпадающей по одному антигену и с количеством клеток менее 3 x 107 ядерных клеток/кг массы тела реципиента (относительный риск 1,88, Р=0,0455). Такой возросший риск смерти от причин, связанных с трансплантацией, тем не менее, компенсировался более низкой частотой рецидива после ТПК, несовпадающей по 2 антигенам HLA.
Рисунок 2. Общее количество находящихся на хранении образцов пуповинной крови (по материалам http://www.bmdw.org).
В настоящее время, метаанализы, комбинирующие несколько сравнительных исследований подтвердили, что разницы в 2-летней общей выживаемости между детьми после неродственной ТПК или ТКМ нет [19], и, таким образом, нет сомнений что в отсутствии HLA-идентичного семейного донора, неродственная ТПК может считаться возможным вариантом для детей как со злокачественными так и с незлокачественными заболеваниями.
Большое количество ранее опубликованных исследований определили факторы, влияющие на исход связанные с пациентом, заболеванием и трансплантатом. Среди этих факторов ранняя стадия заболевания, серологически первичный ТПК реципиент-негативный цитомегаловирус (ЦМВ), отмена метотрексата во время профилактики РТПХ и использование флударабина или тиотепа в режиме кондиционирования были ассоциированы с лучшими исходами [14, 10, 13, 20]. Однако почти во всех исследованиях наиболее важным и лимитирующим фактором, влияющим на исход является клеточная доза на килограмм массы тела реципиента, выраженная или как общее количество ядерных клеток или как количество CD34+ клеток, которое как обнаружилось, коррелирует с приживлением, частотой неблагоприятных событий, связанных с трансплантатом и с выживаемостью [21, 17, 22, 23, 18, 20]. Конечно, так как большее количество вводимых на килограмм массы тела реципиента клеток обеспечивает лучший исход, сейчас рекомендовано выбирать образцы ПК с количеством ядерных клеток/кг массы тела до размораживания по крайней мере 2,5-3 × 107 [23].
Влияние несовместимости по HLA-антигенам в паре донор/реципиент на исход неродственной ТПК дискутируется и не полностью определено. Причиной затруднения в определении этого влияния, как видно из имеющихся данных, является то, что рекомендации по выбору доноров, базирующиеся на несовместимости по системе HLA связаны с гетерогенностью популяции пациентов, режимом профилактики РТПХ, с недостаточной аккуратностью HLA-типирования и с частым отсутствием молекулярного типирования высокого разрешения. Очевидно также, что доза клеток и количество несовпадений по HLA-антигенам взаимодействуют между собой, влияя на вероятность приживления и другие исходы. Конечно, как уже упоминалось раньше, более высокая доза клеток в трансплантате может частично нивелировать негативное воздействие несовпадения по системе HLA для каждого уровня несовместимости по НLA-антигенам [18].
Очевидно, что требования к клеточной дозе и совместимости по HLA-антигенам различаются также и в соответствии с причиной ( злокачественной или незлокачественной ) заболевания пациента. В этой связи, группа Eurocord проанализировала более 1200 случаев пациентов со злокачественными (n = 925) и незлокачественными (n = 279) заболеваниями (неопубликованные данные Eurocord и [9]). Гистосовместимость донор-реципиент определялась серологически или молекулярно-генетическим методом типирования низкого разрешения для локусов HLA-A и HLA-B и молекулярно-генетическим методом типирования высокого разрешения для локуса HLA-DRB1. В группе злокачественных заболеваний количество несоответствий по HLA-антигенам между донором и реципиентом было ассоциировано с замедленным приживлением и большей частотой трансплантат-ассоциированной смертности и хронической РТПХ; однако также сокращался риск рецидива, что приводило к общему снижению влияния несовпадения по HLA на безрецидивную выживаемость в целом. Увеличение клеточной дозы нивелирует эффект несовпадения по системе HLA, но только у пациентов, которым проводилась ТПК от доноров с несовпадением по одному или двум антигенам HLA, но не по трем. Напротив, в случае незлокачественных заболеваний, несовпадение по HLA играет основную роль в приживлении, РТПХ, трансплантат-ассоциированной смертности и вероятности общей выживаемости, которое только частично может компенсироваться увеличением дозы клеток.
В целом, ясно, что неродственная ТПК может назначаться каждому ребенку с злокачественным или незлокачественным заболеванием, нуждающемуся в аллотрансплантате. Лучший отбор пациента и внимание к легкомодифицируемым факторам, таким как подбор богатого клетками образца ПК с количеством несовместимостей по HLA-антигенам не превышающим двух, а также оптимизация режима кондиционирования и профилактика РТПХ сможет в дальнейшем улучшить исход ТПК.
Стратегии по увеличению количества вводимых пациенту ГСК ПК
Как упоминалось выше, риск смерти от осложнений, связанных с трансплантацией в раннем посттрансплантационном периоде обратно зависим от количества клеток, вводимых на килограмм массы тела пациента [24, 23, 21, 17, 22]. По приблизительным оценкам, только 20% образцов ПК хранящихся сегодня в банках будут достаточны для пациента весом 75 кг в соответствии с рекомендованной пороговой дозе клеток (>2,5 × 107 общих ядерных клеток/кг массы тела). В свете этих данных неудивительно, что на путях, способных увеличить количество клеток ПК для трансплантации сконцентрировано большое количество исследований.
В этой связи, для того чтобы разрешить проблему низкой дозы клеток-предшественников, были предприняты попытки ex vivo экспансии клеток ПК. Целью этих мероприятий была разработка воспроизводимых и надежных методик по увеличению количества стволовых клеток и клеток-предшественников для трансплантации, полученных из одного образца ПК. Несколько in-vitro исследований показали, что количество стволовых клеток ПК увеличивается при помощи ex vivo экспансии, что сравнимо с клетками КМ [25, 26]. Однако для методов ex vivo экспансии клеток ПК существует значительное препятствие - способность генерировать увеличенную популяцию коммитированных гемопоэтических клеток-предшественников без воздействия на более незрелые клетки, которые являются важными гемопоэтическими репопулирующими клетками. В отношении этого, многообещающим является использование в культуре ингибиторов дифференцировки, таких как хелатор меди тетраэтиленпентамин (ТЭПА) и цитокиновых коктейлей включающих в себя тромбопоэтин и FLT3 [26, 27].
После обнадеживающих результатов, полученных на мышах [26] и демонстрации безопасности такого подхода на единичном пациенте [28], с целью изучения доступности, безопасности и эффективности трансплантации ex vivo размноженных ГСК были проведены два двухфазных исследования [29, 30]. В первом исследовании 28 пациентам вводились клетки ПК, размноженные ex vivo на автоматическом устройстве для культивирования с непрерывной перфузией [29]. Клетки ПК культивировались в устройстве и затем применялись как толчок для обычного трансплантата на 12 день после трансплантации. Экспансия общих клеток и колониеобразующих единиц появилась во всех случаях, однако её показатели сильно варьировались. Процедура была удобной и инфузия безопасной, но, к несчастью, у трех пациентов была выявлена недостаточность трансплантата, а скорость миелоидного, эритроидного или тромбоцитарного энграфтмента не увеличилась [29]. Во втором исследовании [30], 10 пациентов с прогрессирующими онкогематологическими заболеваниями, средний возраст-21 год (7-53 года), средний вес 68,5 кг (30,9-82,2 кг) получили CD133+ предшественники из ПК, культивированные в среде, содержащей фактор стволовых клеток, лиганд FLT-3, интерлейкин-6, тромбопоэтин и ТЭПА. Приживление трансплантата наблюдалось у 9 пациентов и среднее время энграфтмента нейтрофилов и тромбоцитов составило 30 (16–46) и 48 (35–105) дней соответственно. Следует обратить внимание что ни у одного пациента не развилась острая РТПХ III-IV ст. В общем, из полученных из этих исследований данных, можно предположить, что клетки ПК могут культивироваться ex vivo, производя большое количество гемопоэтических предшественников, и что введение этих ex vivo размноженных клеток безопасно. Для определения того, может ли использование культивированных клеток оказать благоприятное воздействие на сроки успешного приживления и выживаемость у пациентов после ТПК, необходимы дальнейшие исследования.
Инфузия двух образцов ПК одному реципиенту также была предложена как путь преодоления ограничения клеточной дозы одного образца, особенно для взрослого пациента, или, в общем, для реципиента с массой тела, превышающей 40-50 кг [31, 32, 33]. ТПК двух образцов (ДТПК) показало свою эффективность как после миелоаблативного режима кондиционирования, так и после режима со сниженной интенсивностью, значительно улучшая сроки приживления трансплантата по сравнению с однодозовой ТПК [31, 32, 33]. В большинстве ДТПК, оба образца ПК были частично несовместимы по HLA с реципиентом, а так же друг с другом, а устойчивый гемопоэз после такой трансплантации развивается обычно от одного донора. В частности, Barker и др. [31] доложили, что в течение 1 месяца после трансплантации у более 70% реципиентов ДТПК проявился гемопоэз от одного образца ПК, а к сотому дню у всех пациентов был гемопоэз от одного донора. Тем не менее, другие исследовательские группы выявили, что у небольшого количества пациентов может наблюдаться смешанный химеризм с участием обоих образцов ПК [34, 33]. Биологические механизмы доминирования одного донора при ТПК двух образцов еще не вполне ясен. Данные, предоставленные Barker и др. [31] показали, что оценка общего количества ядерных клеток, доза CD34+ клеток, а также HLA несовместимость донор-реципиент не может точно предсказать, какой из двух образцов ПК будет доминировать, но в доминирующем образце ПК более высокое содержание CD3+ Т-лимфоцитов. Однако это более позднее наблюдение той же группой при анализе большей группы пациентов не подтвердилось [32]. Логично предположить, что механизмом, вызывающим феномен доминирования одного образца ПК, наблюдающийся у пациентов после ДТПК, является аллореактивность трансплантат-против-трансплантата, медиатором которой являются Т-лимфоциты и/или естественные киллерные клетки, хотя нельзя исключить и того, что пролиферативный потенциал ГСК, содержащихся в каждом из двух образцов также может играть свою роль.
Недавний анализ [35] официально доказал что частота острой РТПХ II-IV ст. выше у пациентов после ДТПК по сравнению с ТПК одного образца (58% против 39%, P < 0,01). Однако частота острой РТПХ III-IV ст. в обеих группах была примерно одинакова, а кумулятивная частота возникновения в течение 1 года трансплантат-ассоциированной смертности после ДТПК была значимо ниже (24% против 39%, P = 0,02) даже если у реципиентов была острая РТПХ II-IV ст. (20% против 39%, P = 0,05). Более того, острая РТПХ после трансплантации двух частично HLA-совместимых образцов ПК появляется на более ранних сроках и с более частыми кожными проявлениями, чем при трансплантации одного образца. Так как сейчас признано, что ДТПК способна улучшать сроки приживления трансплантата и сокращает риск трансплантат-ассоциированной смертности, остается доказать может ли использование несовместимых по HLA образцов при ДТПК также сокращать риск рецидива у пациентов с лейкемией.
Стратегии по оптимизации хоуминга/приживления ГСК
Ниша костного мозга представляет собой наиболее подходящую среду обитания для ГСК, обеспечивая пространственную структуру, которая способствует как самообновлению ГСК, так и клеточной дифференцировке. Клеточный состав ниши костного мозга представлен макрофагами, фибробластами, адипоцитами, остеопрогениторами, эндотелиальными клетками, ретикулярными клетками и мезенхимными стромальными клетками (МСК); все эти элементы вносят свой вклад в обеспечение гемопоэза через взаимодействие с ГСК с вовлечением большого количества молекул, в том числе кадгеринов, интегринов, хемокинов и цитокинов [36]. МСК являются мультипотентными клетками, способными к дифференцировке в различные мезенхимальные линии [37]; они проявляют свои уникальные модуляторные свойства на все клетки, вовлеченные в иммунный ответ [38, 39], и, таким образом, их использование может иметь практический интерес в клиническом применении ТГСК [37]. Котрансплантация МСК человека применялась для обеспечения приживления ГСК, полученных из ПК у NOD/SCID мышей и у овечьих зародышей [40, 41, 42]. Эффект улучшения, включающий в себя клетки миелоидного, лимфоидного и мегакарицитарного рядов, ясно заметен даже при низком содержании гемопоэтических клеток [42]. Эти экспериментальные данные наряду с известной физиологической ролью МСК в поддержке гемопоэза обеспечили научное обоснование для определения способности этих клеток способствовать восстановлению гемопоэза у пациентов, которым проводится аллогенная ТГСК. Первое большое мультицентровое клиническое исследование по использованию МСК для ускорения восстановления гемопоэза после аллогенной ТГСК было проведено на 46 пациентах, которым проводилась трансплантация от HLA-идентичного сиблинга [43]. Коинфузия МСК не ассоциировалась с неблагоприятными эффектами; восстановление гемопоэза практически у всех пациентов было быстрым, РТПХ от умеренной до выраженной наблюдалась у 28% пациентов [43]. Экспансия полученных от донора МСК была практически осуществимой, а клиническое использование было безопасным и эффективным также и у детей, которым пересаживался обедненный Т-клетками аллотрансплантат стволовых клеток периферической крови от несовместимых по HLA-антигенам родственников [44]. У всех пациентов получивших МСК было выявлено длительное приживление ГСК без неблагоприятных реакций. Это исследование [44] предположило, что котрансплантация ГСК и МСК может модулировать аллореактивность хозяина и/или обеспечивать лучшее приживление донорских гемопоэтических клеток, сокращая риск раннего отторжения трансплантата, при наличии несовместимости по HLA-антигенам в паре донор/реципиент.
Вначале МСК были применены у единичного пациента с целью улучшения исхода двойной ТПК [45]. У этого пациента применение МСК не сопровождалось клинически значимыми побочными эффектами и, что интересно, описанное доминирование одного образца после трансплантации нескольких образцов ПК не подтвердилось [45]. Совсем недавно были доложены результаты первого двухфазного клинического исследования направленного на доказательство безопасности котрансплантации культивированных ex vivo аллогенных МСК человека от гаплоидентичного родственного донора с неродственной ТПК [46]. В это исследование были включены восемь детей, получивших среднюю дозу 2,1 × 106 (0,9–5,0) МСК/кг массы тела реципиента. Инфузия культивированных ex vivo гаплоидентичных МСК оказалась безопасной, у всех пациентов восстановление нейтрофилов произошло в среднем на 19 день после аллотрансплантации. В сумме, эти данные предполагают, что коинфузия МСК может быть перспективной стратегией по оптимизации приживления прогениторов ПК, особенно при наличии несовместимости по HLA-антигенам между донором и реципиентом. Тем не менее, необходимы дальнейшие рандомизированные исследования для точного определения роли инфузии неродственных аллогенных несовпадающих по HLA МСК в оптимизации исходов ТПК у детей.
Была также выдвинута гипотеза о том, что прямая внутрикостная трансплантация клеток ПК может улучшить восстановление гемопоэза в результате лучшего хоуминга стволовых клеток. Эта гипотеза была основана на наблюдении того, что только небольшая фракция (10-15%) клеток, введенных внутривенно, мигрирует в области гемопоэза, возможно из-за того, что большинство клеток задерживаются в других органах, в частности, в легких [47]. Прямое внутрикостное введение гемопоэтических стволовых клеток летально облученным мышам привело к репопуляции костного мозга, превосходившей в 10 раз репопуляцию после внутривенного введения гемопоэтических клеток [48]. Совсем недавно были обнародованы результаты первого клинического исследования прямой внутрикостной трансплантации клеток ПК [49]. В исследование было включено 32 взрослых пациента с острой миелоидной (n = 20) или лимфобластной лейкемией (n = 12), первичными конечными точками стала вероятность восстановления нейтрофилов и тромбоцитов. Клетки ПК были сконцентрированы в четырех 5-мл шприцах и введены в верхнюю заднюю ость подвздошной кости под кратковременной общей анестезией. Нежелательные побочные эффекты отсутствовали. За исключением четырех пациентов, умерших в течение 12 дней после аллотрансплантации, у всех пациентов было получено восстановление нейтрофилов несмотря на малое количество ядерных клеток ПК на кг массы тела пациента (медиана 1,9 × 107/кг, (0,98–4,20)).Восстановление тромбоцитов было достаточно быстрым – медиана времени до достижения самоподдерживающегося количества тромбоцитов более 20 × 109/л составила 36 дней (16–64). Необходимо отметить, что ни у одного пациента не развилась острая РТПХ III–IVст. Эти данные показывают, что внутрикостная ТПК является приемлемым и безопасным методом, способным преодолеть проблему недостаточности трансплантата, даже при трансплантации небольшого количества несовместимых по HLA клеток ПК и гарантировать быстрое восстановление тромбоцитов. Эта техника представляет интерес для педиатров, распространяющих применение ТПК также и на подростков или пациентов, чей вес превышает 40-50кг. Сниженная частота как острой, так и хронической РТПХ вызывает большой интерес и может быть интерпретирована как последовательность немедленного контакта лимфоцитов ПК с МСК и остеобластами, расположенными в нишах костного мозга; ведь для обоих этих видов клеток была доказана способность к снижению аллореактивности [50, 39, 38]. Более ограниченная в сравнении с тем, что происходит после внутривенного введения, миграция трансплантированных донорских Т-лимфоцитов к лимфатическим органам, где они могли бы быть немедленно атакованы антиген-презентирующими клетками хозяина, также может вносить вклад в сокращение частоты и выраженности РТПХ.
Опыт по внутрикостной ТПК по-прежнему ограничен и вопрос о том, сколько клеток фактически остается в костном мозге после внутрикостной инфузии, и сколько выходят в кровоток все еще остается открытым. Однако если другие исследования подтвердят результаты, полученные в этом пилотном исследовании, у прямого внутрикостного введения есть большой потенциал для значительного изменения текущей практики ТПК.
Основываясь на данных о быстром приживлении трансплантата мобилизованных ГСК и быстром приживлении и редкой встречаемости РТПХ у пациентов после трансплантации МГСК, обедненных Т-клетками [51], группой исследователей под руководством M. Fernandes был предложен метод «трансплантата-мостика». Суть методики заключается в коинфузии при ТПК мобилизованных гемопоэтических стволовых клеток от второго донора [52]. 55 взрослым пациентам со средним возрастом-34 года (16-60 лет ) и весом-69 кг (43-95) с лимфопролиферативными (n=27) и миелопролиферативными (n=28) заболеваниями высокой степени риска после кондиционирования ( как миелоаблативного режима так и режима сокращенной интенсивности) совместно с ТПК: общее количество ядерных клеток - 2,3 х 107/кг (1,14-4,30), общее количество CD34+- 0,1 х 106/кг (0,04-2,86), несовпадение по антигенам системы HLA- 2 (0-3) проводилась коинфузия мобилизованных из периферической крови второго донора гемопоэтических стволовых клеток – общее количество ГСК (CD34+ и/или CD133+)- 2,3 х 106/кг (1,05-2,84). В результате такой котрансплантации время восстановление общих ядерных клеток >0,5 х 109/л составило 9-36 дней, в основном, за счет мобилизованных гемопоэтических стволовых клеток, в то время как время восстановления общих ядерных клеток ПК >0,5 х 109/л составило 13-57 дней. Время восстановления тромбоцитов >20 х 109/кг составило 32 дня, полный химеризм развился на 11-186 день. Таким образом, предложенная методика позволяет существенно укоротить время посттрансплантационной нейтропении, а, значит и снизить трансплантат-ассоциированную смертность за счет снижения риска развития инфекций. По уровням итоговой выживаемости и бессобытийной выживаемости результаты «двойной» трансплантации сравнимы с результатами после трансплантации от HLA-идентичного семейного донора что в целом ставит этот метод в один ряд с методами, наиболее перспективными для улучшения исходов трансплантации.
Стратегии по активации патоген-специфического восстановления иммунитета после ТПК
Большое количество различных исследований показало, что раннее восстановление адаптивной иммунной системы после ТПК обеспечивается преимущественно выходом в периферический кровоток донорских зрелых Т- и В-лимфоцитов, перенесенных с трансплантатом [53, 54, 55, 56]. Восстановление количества Т- и В-клеток у детей после неродственной трансплантации, по-видимому, сравнимо с неродственной ТКМ [57, 58, 59] и отличается в лучшую сторону благодаря низкой частоте и выраженности РТПХ, фактора, ослабляющего восстановление иммунитета, также хорошо известно, что лимфоциты ПК являются наивными клетками [8, 57]. Таким образом, недостаток передачи антиген-специфичных лимфоцитов от донора может привести у реципиентов ТПК к замедленному восстановлению патоген-специфичного иммунного ответа и, впоследствии, к возрастанию риска инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде. Сегодня уже несколько исследований подтвердили высокую частоту ранних инфекционных осложнений у пациентов после ТПК приводящих к большинству трансплантат-ассоциированных смертей, относящихся частично и к дефекту адаптивного иммунного ответа [24, 21, 60, 17, 61].
Для ускорения реконституции патоген-специфичного иммунного ответа у реципиентов аллогенной ТГСК может использоваться несколько подходов. С целью защиты реципиентов в ранний посттрансплантационный период изучались сложные методики адоптивного введения Т-клеточных линий или клонов, генерированных ex vivo и специфичных для наиболее распространенных и угрожающих жизни патогенов (в частности, вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ), ЦМВ человека) [62]. Некоторые из этих направлений были успешно протестированы в нескольких пилотных клинических исследованиях в условиях недостаточного адоптивного переноса Т-клеток памяти при ТПК, в частности при ТГСК, обедненной Т-клетками [63, 64, 65]. Все эти исследования ясно показали, что донорские патоген-специфичные Т-клетки, адоптивно передающиеся при трансплантации, могут культивироваться in vivo, внося значительный вклад в восстановления специфичного иммунитета и защитить пациентов от угрожающих жизни инфекционных осложнений.
Данных по методикам адоптивного переноса культивированных in vitro вирус-специфичных цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ) из ПК, способных сокращать частоту угрожающих жизни заболеваний у реципиентов аллогенной ТПК недостаточно. Конечно, адоптивная иммунотерапия после ТПК ограничена из-за сложности генерирования антиген-специфичных Т-лимфоцитов из функционально наивных Т-клеток ПК и, возможно также из-за наблюдения, что Т-лимфоциты ПК функционально ориентированы как Т-хелперы 2 типа (Тх2)/Т-цитотоксические клетки 2 типа (Тц2) [66, 67]. Более того, все методики, нацеленные на генерацию ex vivo патоген-специфичных Т-лимфоцитов должны проводиться с небольшим количеством мононуклеарных клеток, так как ограниченное количество клеток, доступных в одном образце, не позволяет зарезервировать необходимую их часть для использования в методах клеточной терапии. При этом, однако, проведение ТПК может неплохо подходить для адоптивной иммунотерапии, так как медленный темп восстановления гемопоэза обеспечивает период относительной лимфопении, во время которого адоптивно перенесенные Т-лимфоциты могут распространяться, используя механизмы гомеостаза присущие восстановлению пула лимфоцитов; более того, наблюдаемая после ТПК низкая частота выраженной РТПХ приводит к низкой вероятности того, что реципиентов будут лечить иммуносупрессивными средствами, способными негативно повлиять на функцию и жизнеспособность перенесенных Т-клеток.
Два недавних исследования обосновали возможность генерации in vitro вирус-специфических ЦТЛ из наивных лимфоцитов ПК человека [68, 69]. В первом исследовании Т-лимфоциты ПК были обработаны цитокинами чтобы запустить дифференцировку по линии Тх1/Тц1 до столкновения с полученными из CD34+ клеток и моноцитов дендритными клетками, трансфицированными антигенами ЦМВ человека [68]. Совсем недавно, используя инфицированные ВЭБ В-лимфоциты, трансдуцированные клиническим аденовирусным вектором типа Ad5f35CMVpp65 как источник антигенов ВЭБ, аденовируса и ЦМВ, стало возможным культивировать вирус-специфические Т-лимфоциты из Т-клеток ПК [69]. Полученные из ПК ЦТЛ распознают множественные вирусные эпитопы, включая CD4-рестриктивные аденовирус-гексон эпитопы и иммуносубдоминантные CD4 и CD8-рестриктивные эпитопы ЦМВ pp65. Процедуры, описанные этими авторами, представляют элегантную демонстрацию того, что патоген-специфичная популяция Т-лимфоцитов может быть получена путем манипуляций с клетками ПК, эти подходы могут стать выигрышными при развитии эффективных клинических методик, способных как предотвращать, так и лечить оппортунистические/вирусные инфекции у реципиентов ТПК.
С точки зрения использования адоптивной клеточной терапии для развития или усиления атаки иммунными клетками опухоли-мишени, также было показано, что через методики генной инженерии, способные ввести гибридный иммунорецептор чтобы перенаправить специфичность Т-клеток на желаемую, полученные из ПК Т-лимфоциты могут быть переведены в специфичные для молекулы CD19, размножены in vitro и нацелены на CD19 на злокачественных В-клетках in vitro и in vivo [70]. Будет резонным предположить, что эти ex vivo размноженные донорские опухоль-специфичные Т-лимфоциты ПК могут использоваться для усиления эффекта трансплантат-против-лейкемии, сокращая таким образом частоту рецидива лейкемии у пациентов, которым проводится ТПК при CD19+ ОЛЛ.
Таким образом, несмотря на то, что ТПК широко и успешно используется у детей, нуждающихся в аллотрансплантате, по-прежнему существует пространство для улучшения результатов. Так как основной причиной неудачи лечения после ТПК является риск смерти в раннем посттрансплантационном периоде, связанный в основном с замедленным/недостаточным восстановлением гемопоэза и с отсутствием адоптивного переноса с трансплантатом антиген-распознающих лимфоцитов, необходимо развивать стратегии, направленные на ускорение гемопоэтического и патоген-специфического иммунного ответа. Более тесное сотрудничество трансляционных исследователей и клиницистов обеспечит идеальную среду для оптимизации этих направлений и более успешного проведения процедуры ТПК.
Литература:
- Locatelli, F. & Burgio, G.R. (1998) Transplant of haematopoietic stem cells in childhood: where we are and where we are going. Haematologica, 83, 550–563.
- Copelan, E.A. (2006) Hematopoietic stem-cell transplantation. New England Journal of Medicine, 354, 1813–1826.
- Bach, F.H., Albertini, R.J., Joo, P., Anderson, J.L. & Bortin, M.M. (1968) Bone marrow transplantation in a patient with the Wiskott–Aldrich syndrome. Lancet, 2, 1364–1366.
- Gatti, R.A., Meuwissen, H.J., Allen, H.D., Hong, R. & Good, R.A. (1968) Immunological reconstitution of sex linked lymphopenic immunological deficiency. Lancet, 2, 1366–1369.
- Gluckman, E., Broxmeyer, H.A., Auerbach, A.D., Friedman, H.S., Douglas, G.W., Devergie, A., Esperou, H., Thierry, D., Socie, G. & Lehn, P. (1989) Hemopoietic reconstitution in a patient with Fanconi's anemia by means of umbilical-cord blood from an HLA-identical sibling. New England Journal of Medicine, 321, 1174–1178.
- Gluckman, E. & Locatelli, F. (2000) Umbilical cord blood transplants. Current Opinion in Hematology, 7, 353–357.
- Gluckman, E. (2006) Cord blood transplantation. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 12, 808–812.
- Madrigal, J.A., Cohen, S.B.A., Gluckman, E. & Charron, D.J. (1997) Does cord blood transplantation results in lower graft-versus-host disease? It takes more than two to tango. Human Immunology, 56, 1–5.
- Rocha, V. & Locatelli, F. (2008) Searching for alternative donors of haematopoietic stem cell for paediatric patients. Bone Marrow Transplantation, 41, 207–214.
- Michel, G., Rocha, V., Chevret, S., Arcese, W., Chan, K.W., Filipovich, A., Takahashi, T.A., Vowels, M., Ortega, J., Bordigoni, P., Shaw, P.J., Yaniv, I., Machado, A., Pimentel, P., Fagioli, F., Verdeguer, A., Jouet, J.P., Diez, B., Ferreira, E., Pasquini, R., Rosenthal, J., Sievers, E., Messina, C., Iori, A.P., Garnier, F., Ionescu, I., Locatelli, F. & Gluckman, E.; Eurocord Group (2003) Unrelated cord blood transplantation for childhood acute myeloid leukemia: a Eurocord Group analysis. Blood, 102, 4290–4297.
- Staba, S.L., Escolar, M.L., Poe, M., Kim, Y., Martin, P.L., Szabolcs, P., Allison-Thacker, J., Wood, S., Wenger, D.A., Rubinstein, P., Hopwood, J.J., Krivit, W. & Kurtzberg, J. (2004) Cord-blood transplants from unrelated donors in patients with Hurler's syndrome. New England Journal of Medicine, 350, 1960–1969.
- Escolar, M.L., Poe, M.D., Provenzale, J.M., Richards, K.C., Allison, J., Wood, S., Wenger, D.A., Pietryga, D., Wall, D., Champagne, M., Morse, R., Krivit, W. & Kurtzberg, J. (2005) Trans-plantation of umbilical-cord blood in babies with infantile Krabbe's disease. New England Journal of Medicine, 352, 2069–2081.
- Gluckman, E., Rocha, V., Ionescu, I., Bierings, M., Harris, R.E., Wagner, J., Kurtzberg, J., Champagne, M.A., Bonfim, C., Bittencourt, M., Darbyshire, P., Fernandez, M.N., Locatelli, F. & Pasquini, R.; Eurocord-Netcord and EBMT. (2007) Results of unrelated cord blood transplant in Fanconi anemia patients: risk factor analysis for engraftment and survival. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 13, 1073–1082.
- Locatelli, F., Rocha, V., Reed, W., Bernaudin, F., Ertem, M., Grafakos, S., Brichard, B., Li, X., Nagler, A., Giorgiani, G., Haut, P.R., Brochstein, J.A., Nugent, D.J., Blatt, J., Woodard, P., Kurtzberg, J., Rubin, C.M., Miniero, R., Lutz, P., Raja, T., Roberts, I., Will, A.M., Yaniv, I., Vermylen, C., Tannoia, N., Garnier, F., Ionescu, I., Walters, M.C., Lubin, B.H. & Gluckman, E.; Eurocord Transplant Group. (2003) Related umbilical cord blood transplantation in patients with thalassemia and sickle cell disease. Blood, 101, 2137–2143.
- Martin, P.L., Carter, S.L., Kernan, N.A., Sahdev, I., Wall, D., Pietryga, D., Wagner, J.E. & Kurtzberg, J. (2006) Results of the Cord Blood Transplantation Study (COBLT): outcomes of unrelated donor umbilical cord blood transplantation in pediatric patients with lysosomal and peroxisomal storage diseases. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 12, 184–194.
- Barker, J.N., Davies, S.M., DeFor, T., Ramsay, N.K., Weisdorf, D.J. & Wagner, J.E. (2001) Survival after transplantation of unrelated donor umbilical cord blood is comparable to that of human leukocyte antigen-matched unrelated donor bone marrow: results of a matched-pair analysis. Blood, 97, 2957–2961.
- Rocha, V., Cornish, J., Sievers, E.L., Filipovich, A., Locatelli, F., Peters, C., Remberger, M., Michel, G., Arcese, W., Dallorso, S., Tiedemann, K., Busca, A., Chan, K.W., Kato, S., Ortega, J., Vowels, M., Zander, A., Souillet, G., Oakill, A., Woolfrey, A., Pay, A.L., Green, A., Garnier, F., Ionescu, I., Wernet, P., Sirchia, G., Rubinstein, P., Chevret, S. & Gluckman, E. (2001) Comparisons of outcomes of unrelated bone marrow and umbilical cord blood transplants in children with acute leukaemia. Blood, 97, 2962–2971.
- Eapen, M., Rubinstein, P., Zhang, M.J., Stevens, C., Kurtzberg, J., Scaradavou, A., Loberiza, F.R., Champlin, R.E., Klein, J.P., Horowitz, M.M. & Wagner, J.E. (2007) Outcomes of transplantation of unrelated donor umbilical cord blood and bone marrow in children with acute leukaemia: a comparison study. Lancet, 369, 1947–1954.
- Hwang, W.Y., Samuel, M., Tan, D., Koh, L.P., Lim, W. & Linn, Y.C. (2007) A meta-analysis of unrelated donor umbilical cord blood transplantation versus unrelated donor bone marrow trans-plantation in adult and pediatric patients. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 13, 444–453.
- Kurtzberg, J., Prasad, V.K., Carter, S.L., Wagner, J.E., Baxter-Lowe, L.A., Wall, D., Kapoor, N., Guinan, E.C., Feig, S.A., Wagner, E.L. & Kernan, N.A.; COBLT Steering Committee. (2008) Results of the Cord Blood Transplantation Study (COBLT): clinical outcomes of unrelated donor umbilical cord blood transplantation in pediatric patients with hematologic malignancies. Blood, 112, 4318–4327.
- Rubinstein, P., Carrier, C., Scaradavou, A., Kurtzberg, J., Adamson, J., Migliaccio, A.R., Berkowitz, R.L., Cabbad, M., Dobrila, N.L., Taylor, P.E., Rosenfield, R.E. & Stevens, C.E. (1998) Outcomes among 562 recipients of placental-blood transplants from unrelated donors. New England Journal of Medicine, 339, 1565–1577.
- Wagner, J.E., Barker, J.N., DeFor, T.E., Baker, K.S., Blazar, B.R., Eide, C., Goldman, A., Kersey, J., Krivit, W., MacMillan, M.L., Orchard, P.J., Peters, C., Weisdorf, D.J., Ramsay, N.K. & Davies, S.M. (2002) Transplantation of unrelated donor umbilical cord blood in 102 patients with malignant and nonmalignant diseases: influence of CD34 cell dose and HLA disparity on treatment-related mortality and survival. Blood, 100, 1611–1618.
- Gluckman, E., Rocha, V., Arcese, W., Michel, G., Sanz, G., Chan, K.W., Takahashi, T.A., Ortega, J., Filipovich, A., Locatelli, F., Asano, S., Fagioli, F., Vowels, M., Sirvent, A., Laporte, J.P., Tiedemann, K., Amadori, S., Abecassis, M., Bordigoni, P., Diez, B., Shaw, P.J., Vora, A., Caniglia, M., Garnier, F., Ionescu, I., Garcia, J., Koegler, G., Rebulla, P. & Chevret, S.; Eurocord Group. (2004) Factors associated with outcomes of unrelated cord blood transplant: guidelines for donor choice. Experimental Hematology, 32, 397–407.
- Gluckman, E., Rocha, V., Boyer-Chammard, A., Locatelli, F., Arcese, W., Pasquini, R., Ortega, J., Souillet, G., Ferreira, E., Laporte, J.P., Fernandez, M. & Chastang, C. (1997) Outcome of cord blood transplantation from related and unrelated donors. Eurocord Transplant Group and the European Blood and Marrow Transplantation Group. New England Journal of Medicine, 337, 373–381.
- Capmany, G., Quero, S., Cancelas, J.A. & Garcia, J. (1999) Short term, serum free, static culture of cord blood derived CD34+ cells: effects of FLT3-L and MIP-1 alpha on in vitro expansion of hematopoietic progenitor cells. Haematologica, 84, 675–682.
- Piacibello, W., Sanavio, F., Severino, A., Danè, A., Gammaitoni, L., Fagioli, F., Perissinotto, E., Cavalloni, G., Kollet, O., Lapidot, T. & Aglietta, M. (1999) Engraftment in nonobese diabetic severe combined immunodeficient mice of human CD34+ cord blood cells after ex-vivo expansion evidence for the amplification and self-renewal of repopulating stem cells. Blood, 93, 3736–3749.
- Peled, T., Landau, E., Prus, E., Treves, A., Nagler, A. & Fibach, E. (2002) Cellular copper content modulates differentiation and self-renewal in cultures of cord blood-derived CD34+ cells. British Journal of Haematology, 116, 655–661.
- Köegler, G., Nurnberger, J., Fisher, J., Niehues, T., Somville, T., Göbel, U. & Wernet, P. (1999) Simultaneous cord blood transplantation of ex-vivo expanded together with non-expanded cells for high-risk leukemia. Bone Marrow Transplantation, 24, 397–403.
- Jaroscak, J., Goltry, K., Smith, A., Waters-Pick, B., Martin, P.L., Driscoll, T.A., Howrey, R., Chao, N., Douville, J., Burhop, S., Fu, P. & Kurtzberg, J. (2003) Augmentation of umbilical cord blood (UCB) transplantation with ex vivo-expanded UCB cells: results of a phase 1 trial using the AastromReplicell System. Blood, 101, 5061–5067.
- De Lima, M., McMannis, J., Gee, A., Komanduri, K., Couriel, D., Andersson, B.S., Hosing, C., Khouri, I., Jones, R., Champlin, R., Karandish, S., Sadeghi, T., Peled, T., Grynspan, F., Daniely, Y., Nagler, A. & Shpall, E.J. (2008) Transplantation of ex vivo expanded cord blood cells using the copper chelator tetraethylenepentamine: a phase I/II clinical trial. Bone Marrow Transplantation, 41, 771–778.
- Barker, J.N., Weisdorf, D.J., DeFor, T.E., Blazar, B.R., McGlave, P.B., Miller, J.S., Verfaillie, C.M. & Wagner, J.E. (2005) Transplantation of 2 partially HLA-matched umbilical cord blood units to enhance engraftment in adults with hematological malignancy. Blood, 105, 1343–1347.
- Majhail, N.S., Brunstein, C.G. & Wagner, J.E. (2006) Double umbilical cord blood transplantation. Current Opinion in Immunology, 18, 571–575.
- Ballen, K.K., Spitzer, T.R., Yeap, B.Y., McAfee, S., Dey, B.R., Attar, E., Haspel, R., Kao, G., Liney, D., Alyea, E., Lee, S., Cutler, C., Ho, V., Soiffer, R. & Antin, J.H. (2007) Double unrelated reduced-intensity umbilical cord blood transplantation in adults. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 13, 82–89.
- De Lima, M., St John, L.S., Wieder, E., Lee, M.S., McMannis, J., Karandish, S., Giralt, S., Beran, M., Couriel, D., Korbling, M., Bibawi, S., Champlin, R. & Komanduri, K.V. (2002) Double-chimerism after transplantation of two human leukocyte antigen mismatched, unrelated cord blood units. British Journal of Haematology, 119, 773–776.
- Macmillan, M.L., Weisdorf, D.J., Brunstein, C.G., Cao, Q., DeFor, T.E., Verneris, M.R., Blazar, B.R. & Wagner, J.E. (2009a) Acute graft-versus-host disease after unrelated donor umbilical cord blood transplantation: analysis of risk factors. Blood, 113, 2410–2415.
- Wilson, A. & Trumpp, A. (2006) Bone-marrow haematopoietic-stem-cell niches. Nature Reviews. Immunology, 6, 93–106.
- Locatelli, F., Maccario, R. & Frassoni, F. (2007) Mesenchymal stromal cells, from indifferent spectators to principal actors. Are we going to witness a revolution in the scenario of allograft and immune-mediated disorders? Haematologica, 92, 872–877.
- Maccario, R., Podestà, M., Moretta, A., Cometa, A., Comoli, P., Montagna, D., Daudt, L., Ibatici, A., Piaggio, G., Pozzi, S., Frassoni, F. & Locatelli, F. (2005) Interaction of human mesenchymal stem cells with cells involved in alloantigen-specific immune response favors the differentiation of CD4+ T-cell subsets expressing a regulatory/suppressive phenotype. Haematologica, 90, 516–525.
- Aggarwal, S. & Pittinger, M.F. (2005) Human mesenchymal stem cells modulate alloantigen immune cell responses. Blood, 105, 1815–1822.
- Almeida-Porada, G., Flake, A.W., Glimp, H.A. & Zanjani, E.D. (1999) Cotransplantation of stroma results in enhancement of engraftment and early expression of donor hematopoietic stem cells in utero. Experimental Hematology, 27, 1569–1575.
- Noort, W.A., Kruisselbrink, A.B., in't Anker, P.S., Kruger, M., van Bezooijen, R.L., de Paus, R.A., Heemskerk, M.H., Löwik, C.W., Falkenburg, J.H., Willemze, R. & Fibbe, W.E. (2002) Mesenchymal stem cells promote engraftment of human umbilical cord blood-derived CD34+ cells in NOD/SCID mice. Experimental Hematology, 30, 870–878.
- Anker, P.S., Noort, W.A., Kruisselbrink, A.B., Scherjon, S.A., Beekhuizen, W., Willemze, R., Kanhai, H.H. & Fibbe, W.E. (2003) Nonexpanded primary lung and bone marrow-derived mesenchymal cells promote the engraftment of umbilical cord blood-derived CD34+ cells in NOD/SCID mice. Experimental Hematology, 31, 881–889.
- Lazarus, H.M., Koc, O.N., Devine, S.M., Curtin, P., Maziarz, R.T., Holland, H.K., Shpall, E.J., McCarthy, P., Atkinson, K., Cooper, B.W., Gerson, S.L., Laughlin, M.J., Loberiza, Jr, F.R., Moseley, A.B. & Bacigalupo, A. (2005) Cotransplantation of HLA-identical sibling culture-expanded mesenchymal stem cells and hematopoietic stem cells in hematologic malignancy patients. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 11, 389–398.
- Ball, L.M., Bernardo, M.E., Roelofs, H., Lankester, A., Cometa, A., Egeler, M.R., Locatelli, F. & Fibbe, W.E. (2007) Co-transplantation of ex vivo expanded mesenchymal stem cells accelerates lymphocyte recovery and may reduce the risk of graft failure in haplo-identical hematopoietic stem cell transplantation. Blood, 110, 2764–2767.
- Kim, D.W., Chung, Y.J., Kim, T.G., Kim, Y.L. & Oh, I.H. (2004) Cotransplantation of third-party mesenchymal stromal cells can alleviate single-donor predominance and increase engraftment from double cord transplantation. Blood, 103, 1941–1948.
- Macmillan, M.L., Blazar, B.R., DeFor, T.E. & Wagner, J.E. (2009b) Transplantation of ex-vivo culture-expanded parental haploidentical mesenchymal stem cells to promote engraftment in pediatric recipients of unrelated donor umbilical cord blood: results of a phase I–II clinical trial. Bone Marrow Transplantation, 43, 447–454.
- Van der Loo, J.C. & Ploemacher, R.E. (1995) Marrow- and spleen-seeding efficiencies of all murine haematopoietic stem cell subsets are decreased by preincubation with haematopoietic growth factors. Blood, 85, 2598–2606.
- Castello, S., Podesta, M., Menditto, V.G., Ibatici, A., Pitto, A., Figari, O., Scarpati, D., Magrassi, L., Bacigalupo, A., Piaggio, G. & Frassoni, F. (2004) Intra-bone marrow injection of bone marrow and cord blood cells: an alternative way of transplantation associated with a higher seeding efficiency. Experimental Hematology, 32, 782–787.
- Frassoni, F., Gualandi, F., Podestà, M., Raiola, A.M., Ibatici, A., Piaggio, G., Sessarego, M., Sessarego, N., Gobbi, M., Sacchi, N., Labopin, M. & Bacigalupo, A. (2008) Direct intrabone transplant of unrelated cord-blood cells in acute leukaemia: a phase I/II study. Lancet Oncology, 9, 831–839.
- El-Badri, N.S., Wang, B.Y., Cherry, P. & Good, R.A. (1998) Osteoblasts promote engraftment of allogeneic haematopoietic stem cells. Experimental Hematology, 26, 110–116.
- Aversa, F., Tabilio, A., Velardi, A., Cunningham, I., Terenzi, A., Falzetti, F., Ruggeri, L., Barbabietola, G., Aristei, C., Latini, P., Reisner, Y. & Martelli, M.F. (1998) Treatment of high-risk acute leukemia with T-cell-depleted stem cells from related donors with one fully mismatched HLA haplotype. New England Journal of Medicine, 339, 1186–1193.
- Bautista, G., Cabrera, J.R., Regidor, C., Fore´s, R., Garcıa-Marco, J.A., Ojeda, E., Sanjua´n, I., Ruiz, E., Krsnik, I., Navarro, B., Gil, S., Magro, E., de Laiglesia, A., Gonzalo-Daganz, R., Martın-Donaire, T., Rico, M., Milla´n, I. & Fernandez, M.N. (2009) Cord blood transplants supported by co-infusion of mobilized hematopoietic stem cells from a third-party donor. Bone Marrow Transplantation, 43, 365–373.
- Lum, L.G. (1987) The kinetics of immune reconstitution after human marrow transplantation. Blood, 69, 369–380.
- Parkman, R. & Weinberg, K.I. (1997) Immunological reconstitution following bone marrow transplantation. Immunological Reviews, 157, 73–78.
- Hazenberg, M.D., Otto, S.A., de Pauw, E.S., Roelofs, H., Fibbe, W.E., Hamann, D. & Miedema, F. (2002) T-cell receptor excision circle and T-cell dynamics after allogeneic stem cell transplantation are related to clinical events. Blood, 99, 3449–3453.
- Szabolcs, P. & Niedzwiecki, D. (2007) Immune reconstitution after unrelated cord blood transplantation. Cytotherapy, 9, 111–122.
- Moretta, A., Maccario, R., Fagioli, F., Giraldi, E., Busca, A., Montagna, D., Miniero, R., Comoli, P., Giorgiani, G., Zecca, M., Pagani, S. & Locatelli, F. (2001) Analysis of immune reconstitution in children undergoing cord blood transplantation. Experimental Hematology, 29, 371–379.
- Niehues, T., Rocha, V., Filipovich, A.H., Chan, K.W., Porcher, R., Michel, G., Ortega, J.J., Wernet, P., Göbel, U., Gluckman, E. & Locatelli, F. (2001) Factors affecting lymphocyte subset reconstitution after either related or unrelated cord blood transplantation in children – a Eurocord analysis. British Journal of Haematology, 114, 42–48.
- Montagna, D., Locatelli, F., Moretta, A., Lisini, D., Previderè, C., Grignani, P., DeStefano, P., Giorgiani, G., Montini, E., Pagani, S., Comoli, P. & Maccario, R. (2004) T Lymphocytes of recipient origin may contribute to the recovery of specific immune response towards viruses and fungi in children given cord blood transplantation. Blood, 103, 4322–4329.
- Locatelli, F., Rocha, V., Chastang, C., Arcese, W., Michel, G., Abecasis, M., Messina, C., Ortega, J., Badell-Serra, I., Plouvier, E., Souillet, G., Jouet, J.P., Pasquini, R., Ferreira, E., Garnier, F. & Gluckman, E. (1999) Factors associated with outcome after cord blood transplantation in children with acute leukaemia. Blood, 93, 3662–3671.
- Saavedra, S., Sanz, G.F., Jarque, I., Moscardó, F., Jiménez, C., Lorenzo, I., Martín, G., Martínez, J., De La Rubia, J., Andreu, R., Mollá, S., Llopis, I., Fernández, M.J., Salavert, M., Acosta, B., Gobernado, M. & Sanz, M.A. (2002) Early infections in adult patients undergoing unrelated donor cord blood transplantation. Bone Marrow Transplantation, 30, 937–943.
- Locatelli, F., Comoli, P., Montagna, D., Rossi, F., Daudt, L. & Maccario, R. (2004) Innovative approaches of adoptive immune cell therapy in paediatric recipients of haematopoietic stem cell transplantation. Best Practice & Research Clinical Haematology, 17, 479–492.
- Perruccio, K., Tosti, A., Burchielli, E., Topini, F., Ruggeri, L., Carotti, A., Capanni, M., Urbani, E., Mancusi, A., Aversa, F., Martelli, M.F., Romani, L. & Velardi, A. (2005) Transferring functional immune responses to pathogens after haploidentical hematopoietic transplantation. Blood, 106, 4397–4406.
- Feuchtinger, T., Matthes-Martin, S., Richard, C., Lion, T., Fuhrer, M., Hamprecht, K., Handgretinger, R., Peters, C., Schuster, F.R., Beck, R., Schumm, M., Lotfi, R., Jahn, G. & Lang, P. (2006) Safe adoptive transfer of virus-specific T-cell immunity for the treatment of systemic adenovirus infection after allogeneic stem cell transplantation. British Journal of Haematology, 134, 64–76.
- Comoli, P., Basso, S., Zecca, M., Pagliara, D., Baldanti, F., Bernardo, M.E., Barberi, W., Moretta, A., Labirio, M., Paulli, M., Furione, M., Maccario, R. & Locatelli, F. (2007) Preemptive treatment of EBV-related post-transplant lymphoproliferative disorders after pediatric haploidentical stem cell transplantation. American Journal of Transplantation, 7, 1648–1655.
- Langrish, C.L., Buddle, J.C., Thrasher, A.J. & Goldblatt, D. (2002) Neonatal dendritic cells are intrinsically biased against Th-1 immune responses. Clinical and Experimental Immunology, 128, 118–123.
- Marchant, A. & Goldman, M. (2005) T cell-mediated immune responses in human newborns: ready to learn? Clinical and Experimental Immunology, 141, 10–18.
- Park, K.D., Marti, L., Kurtzberg, J. & Szabolcs, P. (2006) In vitro priming and expansion of cytomegalovirus-specific Th1 and Tc1 T cells from naive cord blood lymphocytes. Blood, 108, 1770–1773.
- Hanley, P.J., Cruz, C.R., Savoldo, B., Leen, A.M., Stanojevic, M., Khalil, M., Decker, W., Molldrem, J.J., Liu, H., Gee, A.P., Rooney, C.M., Heslop, H.E., Dotti, G., Brenner, M.K., Shpall, E.J. & Bollard, C.M. (2009) Functionally active virus-specific T-cells that target CMV, adenovirus and EBV can be expanded from naive T-cell populations in cord blood and will target a range of viral epitopes. Blood, 114, No. 9, pp. 1958-1967.
- Serrano, L.M., Pfeiffer, T., Olivares, S., Numbenjapon, T., Bennitt, J., Kim, D., Smith, D., McNamara, G., Al-Kadhimi, Z., Rosenthal, J., Forman, S.J., Jensen, M.C. & Cooper, L.J.N. (2006) Differentiation of naive cord-blood T cells into CD19-specific cytolytic effectors for post-transplantation adoptive immunotherapy. Blood, 107, 2643–2652.
О.Г. Хурцилава, А.Б. Смолянинов, Ф.П. Романюк, Д.А. Иволгин, Ш.Ф. Адылов, О.В. Тюмина
МИФ - использование клеток - дело отдаленного будущего
ФАКТ - уже сегодня в мире число успешных операций с использованием стволовых клеток превышает 200 тысяч
МИФ - применение клеток - новая, "сырая" технология
ФАКТ - практике использования клеток уже более 50 лет, с каждым годом растет армия спасенных пациентов